2017年旺苍县中医医院医保服务协议

2017年旺苍县中医医院医保服务协议

基本医疗：

1、医疗服务的范围包括：门（急）诊、住院、门诊特殊疾病、门诊统筹等医疗服务。

2、应严格遵循医保和卫生计生行政部门有关规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费服务。

3、核对身份：参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），医院应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人卡不符的，不得进行医保费用结算。住院病员病历中要附有其社会保障卡或身份证复印件，杜绝冒名顶替。医院必须对所有参保住院病员、离休住院人员、异地就医人员如实完整填写“住院病人稽核登记卡”、“床头卡”。并在“住院病人稽核登记卡”上由病员或家属签字确认身份 (家属签字须注明与病人关系)，医院人员不代签。“住院病人稽核登记卡”由医院妥善保管以备随时稽核，出院时作为报销附件报送甲方。

4、外伤患者收治：医院收治意外伤害参保人员住院时，首诊医生应如实书写医疗文书。要在病历、入出院证上尽可能清楚地如实记录致伤原因（时间、地点、经过等），督促外伤病员在三日内填写《外伤住院病员受伤情况调查表》，病员单位或社区核实、医院确认并加盖公章，将符合报销范围的办理入院，并及时上传费用。结算费用时《外伤住院病员受伤情况调查表》连同首次病程记录复印件一并报甲方存档。

5、医院医保病员在院人数不得高于卫生行政主管部门核定床位数的10%。（我院核定床位是500张）

当日参保住院病员请假离院率不高于住院病员的5%、在床病人不得低于95%。（请假实行科室登记医保科备案再网上报备）。中午12点以后病员在床率不低于当天住院病员的60%。

6、住院病历：应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用等相吻合。理疗应有执行单（由甲方统一样式）,妥善保存至少2年备查。

7、医院应当向参保人员提供医疗费用查询服务和费用清单，并承担解释责任。

8、乙方应当建立健全双向转诊转院和转科制度，严格掌握统筹区外转诊转院标准。确因医疗技术和设备条件限制，参保人员需转统筹地区外治疗的，由具备转诊转院资格的医院出具转诊转院申请审批表，费用计入乙方转诊转院控制总额。（各科室应严格控制转诊率、把握转诊指标。）

9、严格控制自费项目的使用比例，切实减轻参保人员个人负担。

10、医院药品及医用材料应当保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账。药品和医用耗材定期盘存，并保证盘存数据真实可追溯，账货票相符。年末，将盘存数据及时上报甲方存档后，方可继续签署下一年度的协议。

11、医院对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品说明书适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。

按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不叠加使用。（减少及不用全自费药品，降低自费率。）

医院在参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关的药品(限口服药)，一般不超过7天量，长期慢性病不超过15天量。

12、医院使用高值耗材和器械应首选国产普通型、低价的，并在病历上注明具体名称和规格。

医院各项诊疗项目收费应以实际运用的检测检验方法相对应的物价收费标准收费，不以价格低的检验项目挂靠价格高的检验项目收取诊疗费用。 CT检查收费中一个医嘱对应一个收费项目，不得重复计费。

13、乙方从事物理治疗与康复的医技人员应当具备相应资质。医院对参保人员住院期间实施的物理治疗与康复项目将纳入年度指标控制，超出部分不予支付。

14、出院病员结算时需要的资料：住院费用结算单、出院证、发票、住院登记稽核卡、外伤病员首次病程记录复印件、《外伤住院病员受伤情况调查表》等。

14、为城乡居民医保等参保人员提供的门诊统筹医疗服务实行按人头付费。甲方根据医院的签约服务人数，按每人每年不超过60元的标准据实结算。

个人账户：1职工个人账户：门诊个人结算（自费也可以使用），住院自付费用也可以用个人账户结算。2、门诊统筹费用：一是职工（2011年04月01日参保的单建统筹的职工无个人账户）按100元统筹，可以消费200元；二是居民按60元统筹，居民I档（原农合）可消费100元，居民II档（城镇居民）可以消费200元。按选择人数按不超过标准（60.00元/人.年）与医疗机构据实结算（双控），年终清算。3、特珠门诊：城乡居民第一类门诊特殊疾病实行刷卡结算，合规医疗费用由统筹基金支付60%，个人负担40%，每年报销额不超过600元；城职职工由统筹基金支付70%，个人负担30%，每年报销额不超过1500元。第二类门诊特殊疾病可以在二甲医院以上实行刷卡结算（今年增加的）。

15、医院诊治的参保人员住院率、结算人次、次均住院费用、药品、检查等占总费用比例、参保人员个人自费率等指标应当符合考核标准。

16、结算单须由病员或家属签字加盖拇指手印确认(家属签字须注明与病人关系)，乙方人员不代签。（今年增加的）

17、住院均次费用超过本院当年核定值3倍以上病员数，二级医院占本院出院人次8%，不纳入乙方均次住院费用考核统计范围；全额自费率是指按职工基本医保三个目录规定外应由个人全额负担的药品、诊疗项目、医疗服务设施的费用占住院总费用的比例；

18、双方应当充分利用医保智能监控（含审核）系统（以下简称“监控系统”）监管医疗服务。监控系统发现医院界定清楚的违规行为，甲方可直接通过监控系统进行处理；甲方发现违约疑点时，应及时反馈至医院，医院应当及时处理，不得影响参保人员结算（今年增加的）。

19、乙方应妥善保管好PSAM卡密钥，严格按照PSAM卡密钥申领单填写使用人、使用地、使用设备进行使用，不得转借或赠与他人，不得改变使用场地和设备；解除或终止协议时，应及时将PSAM卡交回甲方。因PSAM卡管理使用不当造成的损失由乙方自行承担。（PSAM卡：是指由人力资源社会保障部统一发放的社会保障卡的安全访问控制模块。）甲乙双方应当严格遵守国家、省、市信息系统安全管理的相关规定，制定信息安全管理制度并有效执行。双方应协调做好医保信息系统的安全工作，保障网络畅通、系统稳定运行，确保数据传输高效、参保人员结算方便快捷，保证参保人员基本信息和结算信息的完整性、准确性和安全性。双方不得随意泄露参保人员参保就医信息。（信息科）

20、参保人员发生的医疗服务和费用数据应实时传输至甲方信息系统，最迟应在医疗服务行为发生后24小时内上传。（各临床科室执行）

21、甲方将违规医疗行为责任落实到医院的同时，还要具体落实到医院内设科室和责任人，挂床、压床、病历书写等行为责任落实到主管医生，无法落实责任主体时由科主任担责，护理、收费等方面责任无法落实责任主体时由科室护士长担责，按照动态管理办法同等扣分。

医院医师若出现给参保人员虚构病情、编造住院或门诊病历、伪造检查报告单、虚假治疗骗取医保基金等行为之一，以及不认真核实参保住院人员身份，造成冒名顶替致使医保基金流失和出现本协议所列重大违规行为之一的，甲方在2-3年内停止购买该医师为全市城镇医保病员提供的医疗服务。（重点）

22、各临床科室住院控制指标：（协议：职工均次费用：7000.00元/人.次；居民均次费用：6300.00元/人.次），居民医保保均次费用参照职工医保费用标准的90%执行。每月出院结算汇总后已统计数据为准，全院均次费不超协议指标就不再考核各个科室，如果超协议指标就对科室分别进行考核。（各科室均次费用指标待定）

23、2017年医保服务主要控制指标和说明。在本协议规定的考核统计年度内，甲方核定给我院的医保服务统筹“总额”和“指标”为：

工伤保险：

1、属于工伤范围的患者不得按基本医疗保险收治住院治疗。

2、医院根据工伤职工的伤情提供合理的物理治疗项目，但物理治疗费用不能超过医疗总费用的35%，超出部分由负担医院（由收治科室负担）。“物理治疗”项目是指《广元市医疗服务价格》（201年版）中编码以34.41.43.44.45.47开头且属于医保基金支付范围的诊疗项目。

生育保险：

符合生育政策参加了生育保险的孕产妇职工生育按标准结算：顺产3400.00元/人.次  剖宫产4400.00元/人.次（费用组成：产前检查400、生育费用：顺产3000.00、剖宫产4000.00）